O Sindicato dos Trabalhadores do Ensino Superior do Estado de Mato Grosso - SINTESMAT, vem a público, oficialmente esclarecer, quais são as circunstâncias que levaram a UNIMED a reajustar o valor do contrato de assistência médica n° 7166 em 25%, e quais medidas foram adotadas pelo Sindicato, bem como as que estão sendo implementadas pela Diretoria Executiva para dirimir a questão.
Inicialmente cabe informar que o SINTESMAT mantém ativos com a UNIMED 03 grupos de assistidos que são representados por 03 contratos diferentes. São estes os contratos: n° 7129, n° 7166, e n° 7205.
O contrato 7129 fornece assistência para 61 pessoas entre titulares e dependentes; o contrato 7205 assiste 39 pessoas entre titulares e seus dependentes. Os reajustes para os usuários destes contratos ainda não foram implementados, pois o período de 12 meses de reajuste deles ocorrerá em agosto/2017. Estes contratos estão fechados e não admitem mais o ingresso de novos usuários.
Em maio de 2017 o SINTESMAT requisitou à UNIMED informações quanto ao uso (valor em R$ das despesas médicas) e arrecadação (valor em R$ das mensalidades) dos 03 contratos. Apresentadas as planilhas em maio/2017 conforme a solicitação, constatamos que até a presente data os contratos 7129 e 7205 estão superavitários conforme tabela abaixo:
Por outro lado, tratando-se especificamente do contrato n° 7166, que cobre assistência médica para 387 pessoas entre titulares e dependentes, cujo período de apuração de 12 meses para o reajuste foi de maio/2016 a maio/2017, e que foi majorado em 25%, observamos um déficit de R$ 383.590,40.
O déficit apontado acima representa um alto índice de Sinistralidade para o período, ou seja, o grupo representado pelo contrato 7166 no período compreendido entre maio/2016 e maio/2017 gerou mais despesas médicas do que receitas para a operadora do plano de saúde.
Com estas informações a Diretoria Executiva se reuniu e analisou o contrato, especialmente as cláusulas relativas ao reajuste, quais sejam os arts. 81 e 82 do Contrato.
O art. 81 estabelece que todos os valores de remuneração do contrato serão reajustados automática e manualmente pelo índice IPC-Saúde da FIPE acumulado nos últimos 12 meses. Considerando que o IPC Saúde da FIPE de maio de 2016 a maio de 2017 ficou em 10,19%, temos este percentual como parte do reajuste.
Soma-se a isso o reajuste anual pelo índice de reajuste técnico, conforme dispõe o art. 82, que é apurado por meio da sinistralidade verificada, de acordo com a seguinte fórmula:
S = DA - C
R
Em que: S=Sinistralidade; DA=Despesas assistenciais; C=Recuperação de Co-participação; e R=Receita
Mas considerando que não há coparticipação no nosso contrato e os números apresentados pela Unimed, tem-se:
S = 1.717.662,30 – 0_ = 1,28
1.334.071,90
Convertendo em percentual, encontramos um índice de sinistralidade equivalente a 128%.
O reajuste técnico é o produto da divisão da sinistralidade (S) com a meta de sinistralidade (Sm), menos 1. Cabe salientar que a meta de sinistralidade é fixa em percentual e está previamente estipulada no § único do art. 82 (75%). Assim tem-se a seguinte fórmula para encontrarmos o índice de reajuste técnico:
Rtéc = S - 1, Rtéc = 128 - 1 = 69,33%
Sm 75
Assim temos como total em reajustes Rtéc + IPC Saúde Fipe = 69,33% + 10,19% = 79,52%
Conhecedora desta situação a Diretoria Executiva participou de negociação do reajuste com os representantes da UNIMED em Cáceres, no dia 20 de junho. Nesta oportunidade a proposta inicial da UNIMED foi de reajuste de 60%. Sequer exigiram o percentual de reajuste técnico por meio da aplicação da fórmula contida nos arts. 81 e 82, por supor a aparente abusividade contida.
A Diretoria Executiva, neste ato representada pelo Secretário Geral, Tesoureiro Geral e Diretor Jurídico, argumentou sobre a realidade do não pagamento de Reajuste Geral Anual (RGA) aos servidores do Estado, sobre a superavitariedade do contrato em anos anteriores, sobre o altíssimo índice do IPC Saúde, acima da média da inflação conforme e INPC e IPCA, bem como sobre a abusividade do reajuste apresentado. Desta forma a UNIMED reformulou a proposta para reajuste em 25%.
No início do mês de julho a Diretoria Executiva convocou o Congresso dos Técnicos – CONTESMAT, que discutiu, dentre vários assuntos de interesse da categoria, o reajuste do contrato 7166 com a UNIMED.
As informações contidas acima foram apresentadas aos Delegados do Congresso, representantes de todas as Seccionais. Foi discutida também no CONTESMAT a possibilidade de judicialização da causa. Sendo que ficou decido que para judicializar, as custas processuais deverão ser cobertas pelos beneficiários do convênio e para dar início ao processo o sindicato deve se atentar ao teto limite de 20 salários mínimos, visto que inicialmente quem fará a cobertura dos gastos processuais será o Sintesmat. Ainda assim, para ingressar a ação, esta deverá ser autorizada por Assembleia Geral.
Nesta oportunidade, a Diretoria entendeu, no que tange ao direito, há a possibilidade de discutir a abusividade do reajuste aplicando o art. 6° do Código de Defesa do Consumidor – CDC. Tal abusividade se caracteriza pela carga excessiva que venha a recair sobre uma das partes, impossibilitando o implemento da obrigação.
Assim a Diretoria consultou advogados para obter o custo de eventual ação judicial. Pela complexidade da ação nos foi informado que deveríamos buscar uma assessoria jurídica especializada o que encareceria o valor. Devemos também considerar os custos com taxas e emolumentos judiciais, além do fato de que uma eventual assessoria preferiria cobrar um valor fixo do sindicato.
Diante deste cenário a Diretoria decidiu por realizar nova incursão na UNIMED e à luz das planilhas de receitas e despesas médicas de anos anteriores tentaremos diminuir o percentual de 25%.
É prudente também destacar que a negociação entre o SINTESMAT e a UNIMED é legalmente livre, ou seja, não há norma cogente que regulamente essa relação. Portanto, o limite de reajuste imposto pela Agência Nacional de Saúde - ANS de 13,5% se aplica somente aos contratos individuais e de grupos com menos de 30 participantes.
Cabe salientar que a cobertura do contrato 7166 é nacional e sem coparticipação, e que a UNIMED não está mais oferecendo a cobertura nacional sem coparticipação. Ressaltamos que no estado de Mato Grosso a UNIMED possui a maior cobertura de assistência médica.
Estes são motivos para avaliarmos com calma, sempre observando o melhor interesse da categoria, as medidas administrativas e judiciais cabíveis.
Finalmente esclarecemos também que não é crível fazermos comparações do nosso contrato com contratos celebrados por outras categorias e em outros Estados da Federação, pelos motivos elencados acima, bem como pelo fato de envolverem Regiões distintas.
Neste sentido compreendemos que a unidade UNIMED Cáceres é pessoa jurídica diferente da UNIMED Campinas-SP, ou da UNIMED Cuiabá. Portanto são situações diferentes amoldadas por região.
Para contextualizar melhor o cenário de adesão aos Planos de Saúde realizamos duas simulações na UNIMED Cuiabá, com cobertura nacional e estadual, com o atual número de beneficiários do contrato 7166, especificados por faixa etária. As simulações podem ser conferidas aqui (estadual) e aqui (nacional). Os planos preveem a coparticipação.